Splitska liječnica i profesorica na Medicinskom fakultetu: ‘Prepreke su mi postavljale kolegice, a ne kolege‘

U vremenu u kojem se roditelji svakodnevno susreću s morem često proturječnih savjeta o trudnoći, porodu, dojenju i zdravlju djece, pitanje kome vjerovati nikada nije bilo važnije. Upravo je toj temi bio posvećen 18. hrvatski Cochrane simpozij "Zdravlje majki i djece: U moru informacija – kome vjerovati?", održan u rujnu na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu, u organizaciji Hrvatskog Cochranea. Skup je u središte stavio medicinu utemeljenu na dokazima i potrebu da znanstveno provjerene spoznaje budu temelj odluka koje se donose u zdravstvenoj skrbi.

Domaćica simpozija bila je izv. prof. dr. sc. Irena Zakarija-Grković, voditeljica Hrvatskog Cochranea, izvanredna profesorica na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu, liječnica, znanstvenica i jedna od prepoznatljivih zagovornica medicine utemeljene na dokazima, osobito kada je riječ o zdravlju majki i djece. Govorila je, među ostalim, o važnosti ranog kontakta majke i novorođenčeta te o tome zašto je odvajanje majke i djeteta nakon poroda, kada za to ne postoji medicinski opravdan razlog, pitanje koje nadilazi samu organizaciju zdravstvene skrbi.

Njezin profesionalni put pritom je jednako zanimljiv kao i teme kojima se bavi. Nakon što je u Australiji izgradila liječničku karijeru i specijalizirala obiteljsku medicinu, 2004. godine vratila se u Hrvatsku sa suprugom i troje djece. U hrvatskom zdravstvenom i akademskom sustavu nastavila je raditi na području medicine utemeljene na dokazima, edukacije zdravstvenih djelatnika i promicanja dojenja, a njezin je znanstveni rad povezan i s Hrvatskim Cochraneom.

Dr. Zakarija-Grković, na skupu ste posebno govorili o tome zašto je neetično odvajati majku i dijete nakon poroda. Što znanstveni dokazi govore o važnosti prvih trenutaka nakon rođenja za zdravlje i razvoj djeteta te što bi se u hrvatskim rodilištima trebalo promijeniti kako bi se majkama i novorođenčadi omogućio što kvalitetniji prvi kontakt?

– Prvi trenuci nakon rođenja djeteta su doista posebni i jako važni jer kada se dijete stavi u kontakt "koža na kožu" s majkom odmah nakon poroda, potiče se cijeli niz procesa koji povezuju majku i dijete, smanjuju stres, smanjuju bol, potiču dojenje i majčinsko ponašanje te štite dijete.

U Cochranovu sustavnom pregledu, istraživanju gdje se sažimaju i kritički analiziraju rezultati svih istraživanja iz određenog područja, uključili smo 69 studija, s više od sedam tisuća parova majki i djece. Pronašli smo da su majke koje su ovaj kontakt ostvarile u prvom satu češće isključivo dojile svoju djecu punih šest mjeseci, koliko preporučuje Svjetska zdravstvena organizacija. Dogodi se da majke ne uspiju uvijek ostvariti kontakt odmah po porodu. Dobra je vijest da smo utvrdili da majke koje ostvare kontakt unutar 24 sata od poroda također profitiraju. Naime, 75 posto tih majki isključivo je dojilo svoje dijete u dobi od mjesec dana, u usporedbi s 55 posto majki koje nisu imale taj kontakt. To je važan podatak jer često zaboravljamo da se i na odjelu babinjača, a ne samo u rađaonici, može ostvariti ovaj kontakt, koji je iznimno bitan za psihičko i fizičko zdravlje majke i djeteta. Neposredni kontakt "koža na kožu" između majke i djeteta pomaže novorođenčetu da se prilagodi životu izvan maternice. U našem sustavnom pregledu utvrdili smo da kontakt "koža na kožu" povisuje djetetovu tjelesnu temperaturu i povećava razinu šećera u krvi, što je kod novorođenčadi iznimno važno, te stabilizira disanje i otkucaje srca. Važno je istaknuti da se ovi rezultati temelje na studijima provedenim u zemljama srednjeg i visokih dohotka pa su relevantni i za Hrvatsku.

U hrvatskim rodilištima porasla je svijest o važnosti neposrednog kontakta "koža na kožu" nakon poroda zahvaljujući provedbi UNICEF-ove inicijative "Rodilište – prijatelj djece", pa se kod nas prakticira već godinama, no često se ne provodi dosljedno. Prema pravilima struke, novorođenčad bi trebalo odmah, unutar pet minuta od poroda, staviti "kožom na kožu" s majkom, prekriti i ostaviti barem sat vremena uz majku. Znanstveno je dokazano da novorođenčad kroz to vrijeme prolazi devet faza puzanja prema dojci i da je svaka od tih faza važna u uspostavi dojenja. Ako se dijete ometa ili prijevremeno oduzme od majke, ono se dezorijentira i mora početi od početka. Kod nas se često dogodi da se dijete stavi majci odmah u kontakt "koža na kožu", ali taj kontakt traje samo 10 do 15 minuta, nakon čega se dijete odnosi na vaganje i ostale rutinske postupke prije nego što se opet vrati majci, ali ovaj put zamotano i postavljeno pokraj nje. Bilo bi bolje kada bi se rutinski postupci odgodili nakon tog prvog "zlatnog" sata. Prioritet osoblja rodilišta trebao bi biti da se odvajanje majke i djeteta svede na minimum. U mnogim se zemljama oni ne odvajaju niti nakon carskog reza, nego se odmah po porodu dijete stavi na majku u kontakt "koža na kožu" još u operacijskoj dvorani i tako ostane. Sve je stvar dogovora, organizacije posla i prioriteta.

Vratili ste se iz Australije u Hrvatsku 2004. godine, sa suprugom i troje djece, nakon što ste ondje već izgradili uspješnu liječničku karijeru. Što vas je tada navelo na povratak i jeste li ikada požalili zbog te odluke?

– Odgojena sam u ljubavi prema domovini i svemu što je hrvatsko. Moji roditelji Nenad i Daniela Zakarija bili su aktivni članovi hrvatske zajednice u Melbourneu i uvijek su sanjali o povratku. Kada im se taj san ostvario 2003. godine, onda je bilo logično da se i mi vratimo. No, o tome smo suprug Ivica Grković, kojega sam upoznala na studiju medicine u Rijeci, i ja već razmišljali. Dogovorili smo se da ćemo se svakako pokušati vratiti u Hrvatsku kada ostvarimo naše ciljeve boravka u Australiji, od kojih su najvažniji bili usavršavanje u struci, proputovanje Australije i ušteda novca za omogućavanje rješavanja stambenog pitanja. Bili smo svjesni da to treba napraviti dok su djeca mala. Stoga, kada je suprugu 2004. godine ponuđena prilika zaposlenja na Katedri za anatomiju u Splitu, rado smo je prihvatili. Htjeli smo biti "svoji na svome", raditi za dobrobit svog naroda te znanje i iskustvo koje smo stekli u Australiji – kojoj ćemo biti vječito zahvalni – ugraditi u razvitak hrvatskog društva. Također, u Australiji nam je jako nedostajao duhovni i vjerski život koji postoji u Hrvatskoj, ta živa vjera koja donosi toliko radosti, mira i nade. Nije iznenađujuće što se Hrvatska smatra jednom od najsigurnijih zemalja na svijetu. To treba čuvati! Ne samo da nismo požalili zbog povratka, nego živimo punim plućima u Splitu i smatram da smo postigli puno više u Hrvatskoj nego što bismo u Australiji.

Što ste iz australskog zdravstvenog i akademskog sustava željeli prenijeti u Hrvatsku, a što vas je nakon povratka najviše iznenadilo?

– U Australiji sam 12 godina radila kao kliničar, što po bolnicama Melbournea, što po ordinacijama obiteljske medicine. Ono što me iznenadilo po povratku u Hrvatsku bilo je to da obiteljski liječnici rade sami i to pretežno u domovima zdravlja. U Australiji rade prvenstveno u privatnim ordinacijama i to u grupnim praksama. To se pokazalo kao vrlo učinkovit i profitabilan model rada, pa su ordinacije sa samo jednim liječnikom rijetkost. Također me iznenadilo ograničeno područje rada obiteljskih liječnika u Hrvatskoj. U Australiji sam skrbila o čitavoj populaciji, od novorođene djece do staraca. Primjerice, kod mene su pacijenti dolazili zbog pregleda novorođenčeta, cijepljenja djece, Papa testa, skrbi u trudnoći, uganuća, lomova, šivanja, mentalnih bolesti, kao i klasičnih prehlada, kardiovaskularnih i šećernih bolesti.

Neugodno sam se iznenadila kada sam saznala da pacijenti u Hrvatskoj mogu sami preuzeti svoje nalaze. Naime, u Australiji se nalazi pretraga šalju liječniku koji ih je naručio, a onda liječnik treba pregledati nalaze i pozvati na razgovor pacijente čiji nalazi nisu uredni. Više puta mi se ovdje dogodilo da susjedi ili poznanici svrate jako zabrinuti jer u njihovu nalazu piše nešto što im nije jasno. Nalaz najčešće bude uredan, a oni do odlaska liječniku moraju čekati u neizvjesnosti.

Nakon rada u Australiji, također mi je bilo neobično što specijalisti u Hrvatskoj ne mogu izdati recept za pacijente, nego se pacijent mora javiti svom obiteljskom liječniku. U Australiji svaki licencirani liječnik ima svoj broj za propisivanje lijekova i može izdati lijekove gdje god se nalazio. Na primjer, radila sam u dvije ordinacije obiteljske medicine, u ordinaciji ginekologije i porodništva kao konzultantica za dojenje te kao dežurna liječnica u sveučilišnom koledžu gdje smo živjeli, i svugdje sam mogla izdavati recepte i uputnice. Tako odgovornost za pacijenta preuzima liječnik koji propisuje terapiju, a ne neki treći liječnik.

Je li vas nešto ugodno iznenadilo?

– Ima sigurno brojnih pozitivnih primjera u hrvatskom zdravstvu. Iz područja rada s majkama i djecom pada mi na pamet patronažna skrb. Malo koja zemlja na svijetu nudi višekratne, besplatne kućne posjete zdravstvenih djelatnika majci i djetetu nakon poroda, poput patronažne sestre kod nas. To je doista velika privilegija, kao i 12 mjeseci plaćenog rodiljnog i roditeljskog dopusta. Ono što nedostaje u skrbi za majke i djecu jesu međunarodno certificirane savjetnice za dojenje (IBCLC). U Australiji svaki odjel u rodilištu ima barem jednu takvu savjetnicu. Bolnica za žene u Melbourneu, gdje sam godinu dana radila i koja je veličine Klinike za ženske bolesti i porode KBC-a Split, zapošljava četiri takve savjetnice, a naša Klinika nema niti jednu! Te osobe pružaju potporu dojiljama u rodilištu i na neonatologiji, pomažu hospitaliziranim trudnicama da se pripreme za dojenje, educiraju osoblje rodilišta o dojenju, nude telefonske savjete otpuštenim majkama te rade u bolničkom savjetovalištu za dojenje, kamo majke s poteškoćama u dojenju mogu doći nakon otpusta iz bolnice. One su ključni dio tima koji skrbi za majke i djecu, a pružaju podršku dojiljama i nakon otpusta iz rodilišta. Rade pri domovima zdravlja, u ordinacijama primarne zdravstvene zaštite i privatno, a to se smatra zlatnim standardom u savjetovanju o dojenju. U Austriji ih ima 604, u Italiji 647, u Australiji 2153, a kada sam 2004. godine došla u Hrvatsku, bila sam jedina takva savjetnica.

U Hrvatskoj ste vrlo brzo pokrenuli edukaciju zdravstvenih djelatnika o dojenju...

– Stjecajem sretnih okolnosti, 2006. godine zaposlila sam se na Medicinskom fakultetu u Splitu i ubrzo shvatila da mi je to bogomdana prilika da pokrenem edukaciju o dojenju za zdravstvene djelatnike. Prvi tečaj "Suvremena saznanja o laktaciji i dojenju" održan je 2007. godine. Cilj mi je bio pomoći drugim zdravstvenim djelatnicima da postanu IBCLC, kao i pružiti svima priliku da prodube i prošire znanje o dojenju. U tome su mi pomogle IBCLC savjetnice iz Slovenije, s kojima i danas surađujem, kao i prof. Mirjana Rumboldt, tadašnja pročelnica Katedre za obiteljsku medicinu, koja me od prvog dana podržavala. Održat će se i novi tečajevi "Suvremena saznanja o laktaciji i dojenju"! Danas je u Hrvatskoj 27 IBCLC savjetnica koje imaju svoju udrugu, časopis i godišnji simpozij, a svaka u svojoj sredini štiti, promiče i podržava dojenje.

Ponosna sam na sve njih jer usprkos tome što hrvatsko zdravstveno osiguranje ne prepoznaje samostalni rad IBCLC savjetnica, odnosno nisu zaposlene ni plaćene za taj rad, one svoje znanje o dojenju koriste da bi kvalitetnije obavljale svoje redovite poslove kao liječnice, primalje i medicinske sestre. I doista, u ovih 20 godina vide se brojne pozitivne promjene u zdravstvenoj skrbi dojilja i njihove djece – od stavljanja djeteta na majku u kontakt "koža na kožu" odmah nakon poroda, do zajedničkog boravka majke i djece u rodilištu. Uvedena je praksa hranjenja djece na zahtjev, a ne prema strogom rasporedu, daje se izdojeno majčino mlijeko ili donirano humano mlijeko dojenčadi odvojene od majki umjesto adaptiranog kravljeg mlijeka, takozvane "formule". Osnovana je banka humanog mlijeka, grupe i savjetovališta za dojenje i još mnogo toga. Znanje treba redovito obnavljati, a ako nemamo vremena ili interesa pratiti najnovije znanstvene činjenice iz određenog područja medicine, onda trebamo pacijente uputiti stručnjacima koji se time bave, a ne davati krive, zastarjele i potencijalno štetne informacije i savjete.

Vaš znanstveni rad snažno je vezan uz medicinu utemeljenu na dokazima i Hrvatski Cochrane. Koliko je hrvatski zdravstveni sustav danas spreman odluke temeljiti na najboljim dostupnim znanstvenim dokazima?

– Da, imam čast od 2012. godine biti prvo suvoditeljicom zatim voditeljicom Hrvatskog Cochranea, koji je pokrenula prof. Ana Marušić 2008. godine na Medicinskom fakultetu u Splitu, kao ogranak te dobrotvorne organizacije osnovane 1993. godine u Engleskoj i neovisne mreže znanstvenika, zdravstvenih djelatnika, pacijenata i njihovih skrbnika, kojih ima 60 tisuća u više od 200 zemalja svijeta. U Hrvatskoj ga čini šačica ljudi, vizionari, koji smatraju da bi se odluke u zdravstvu trebale temeljiti na najboljim znanstvenim dokazima, a to su sustavni pregledi. Zašto sustavni pregledi? Zato što predstavljaju kritičku sintezu svih dokaza iz određene teme u medicini, a Cochraneovi sustavni pregledi se smatraju zlatnim standardom, zbog rigorozne metodologije i visokih etičkih standarda, a bez komercijalnog sponzorstva. Članovi Hrvatskog Cochranea izrađuju sustavne preglede, prevode ih i promiču, da bi bili što dostupniji hrvatskoj javnosti, i to volonterski, u svoje slobodno vrijeme, bez ikakve naknade. Zbog sveprisutnog interneta, danas je lakše nego ikada rabiti Cochraneove sustavne preglede u medicinskoj praksi. Više od 10 tisuća Cochraneovih sustavnih pregleda nalazi se online u časopisu Cochrane Library, a zbog svoje se kvalitete koristi u brojnim kliničkim smjernicama. Čak 77 posto kliničkih smjernica SZO-a objavljenih u posljednjih pet godina citira barem jedan Cochraneov sustavni pregled. Kliničke smjernice predstavljaju budućnost medicine utemeljene na dokazima. Stoga, u Cochraneu se bavimo i GRADE (engl: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluationa) metodologijom, koja omogućuje strukturiranu i transparentnu procjenu pouzdanosti dokaza i snage preporuka u kliničkim smjernicama, uzimajući u obzir koristi i moguće štetne učinke, vrijednosti i preferencije pacijenata te raspoložive resurse. U svim svojim djelatnostima, Cochrane naglašava važnost ravnopravnog sudjelovanja pacijenata i zdravstvenih djelatnika. Osim visoke kvalitete i nepristranosti, ono što čini Cochraneove sustavne preglede posebnima su i takozvani laički sažetci koji jednostavnim jezikom opisuju rezultate istraživanja, da ih mogu svi razumjeti. U Hrvatskom Cochraneu smo ih preveli gotovo četiri tisuće! Stoga nema razloga zašto se ne bi rabili u donošenju odluka u hrvatskom zdravstvenom sustavu. Cochrane postoji kako bi odluke u zdravstvu bile bolje!  

Kao žena koja je izgradila karijeru između medicine, znanosti i edukacije, i majka troje djece, jeste li osjećali da ste na tom putu morali svladavati prepreke koje vaši muški kolege nisu imali? I što se u vezi s tim danas mora promijeniti?

– Žene imaju privilegij biti majke i to je dio njihova identiteta i biološke uloge. Bogu sam zahvalna što sam mogla imati troje djece i ne bih to iskustvo zamijenila ni s kakvom karijerom. Vrijeme i trud uloženi u odgoj i podizanje djece najbolja su i jedina trajna investicija za budućnost čovječanstva. Mene su, kao ženu i majku, podržali i poštovali kolege i nikad nisam imala dojam da sam zakinuta zbog toga, dapače. Ako išta, prepreke su mi znale postavljati kolegice, vjerojatno zbog ljubomore, ali uz Božju providnost sve bi opet ispalo dobro. Naravno, važnu ulogu u cijeloj priči ima životni partner. Moj suprug Ivica podržao me u svakoj fazi karijere i pomogao mi, kao i ja njemu, pa smo zajedno postigli sve što smo zacrtali. Pozitivno je što danas supruzi igraju aktivniju ulogu u kućanstvu i odgoju djece, ali opet – mama je mama, i to s razlogom!

I za kraj, nakon više od 20 godina od povratka iz Australije, biste li danas ponovno donijeli istu odluku i vratili se u Hrvatsku?

– Da, Hrvatska je prekrasna, sigurna zemlja s puno potencijala i dobrim, velikodušnim i srdačnim ljudima. Iako nam je bilo jako lijepo u Australiji i doista su nas cijenili, volimo biti svoji na svome i sudjelovati u razvitku hrvatskog društva. Stoga preporučujem mladim znanstvenicima i zdravstvenim djelatnicima: pođite van vidjeti, raditi i učiti, ali se svakako vratite! Doma je najljepše i Hrvatska vas treba!